正中关系的可重复性考察及对其历史和发展的考量
正中关系的可重复性考察及对其历史和发展的考量
[摘要]正中关系是口腔医学界争议极大的一个概念，争论的焦点集中在髁突在关节窝内的空间位置关系。而关于该空间位置的争议，对临床工作的指导意义不大；使用时应回到正中关系概念的本源，即用于建立健康、稳定且功能良好的咬合关系的颌位。随着口颌系统功能检查手段与技术的日趋完善，以一个可重复的颌位为参考起点，可通过不断试错的方式，逐步寻找到该最适建颌位。这样可避免现有的各种正中关系记录法可重复性低且技术敏感度高的缺点。笔者通过改良现有的“下颌参考位”记录法，为这一过程找到一个可重复性高、操作简便易行的参考点获取办法，可获得良好的临床效果。
一百多年前，出于全口义齿治疗的需要，出现了正中关系（centric relation）的概念[1]。正中关系的主要作用是给无牙患者提供稳定、可重复的颌位用于建。发展至今，不仅全口义齿、天然牙列的咬合重建以及颞下颌关节紊乱综合征（temporomandibular disorders,TMD）的治疗，都需使用到正中关系[2]。百年来，学者们从有限的检查手段和临床证据出发，基于不同的理念提出了多种正中关系的定义，使其成为口腔医学界最富争议的一个概念[1]。以历史悠久的口腔修复学辞典（Glossary of ProsthodonticTerms,GPT）为例，自1956年第1版发布以来，正中关系至少出现过7种主要定义[1,3]。定义的混乱导致口腔医学不同的专科医生之间无法有效沟通[4]，也严重影响了口腔医学教育内容的统一性和序贯性[5]，自然对临床工作缺乏有效的指导价值；这也同时反映了不同治疗理念之间的冲突。
1 正中关系的核心价值和历史沿革
一个正确的正中关系概念，对口腔医学的临床、科研和教学都有重大意义。历史上，不断有学术机构进行这样的尝试。仍以GPT为例，第2版出现了7个定义；第3~6版，正中关系的定义统一为1个；而到了第7、8版，正中关系的定义重新变为7个，反映的正是学者们对正中关系的认识不断地变化[1,3]。在2017年最新的第9版中，GPT再次确定了正中关系的唯一定义[6]，但是该定义即使在GPT所代表的美国修复学会内部也并没有得到广泛的认同[7]。可以推断，在出现更好的研究手段、更有说服力的临床证据之前，要得到一个公认的正中关系定义并不太实现。
抛开关于定义的学术争论，临床涉及正中关系的应用时，其最重要的作用是提供“一种临床上确定的上下颌位置关系”、“与牙齿接触不相关的下颌位置”、“下颌垂直向、前后向及左右向运动的起点”、“一个临床上可重复的参考位置，用以上(牙合）架、建立功能性咬合关系”[8]；对这些特点，学术界高度认同[8]。正中关系是一个可以让口颌系统具有良好功能并且长期健康的上下颌位置关系；在不少的临床治疗体系中，这一位置关系又被更准确地描述为“治疗性颌位”。
从实际应用出发，该颌位应具有以下几个重要的临床特征，包括：“良好的临床可操作性”、“稳定可重复”、“可作为颌位调整的参考起点”。良好的临床可操作性要求获取正中关系的临床操作方法简单、便于推广。稳定可重复要求临床操作方法在不同医生、不同患者和不同临床情况下，获得的正中关系咬合记录的误差应尽量小，才能达到具有作为“颌位调整的参考起点”的应用价值。
2 现有理论体系的缺陷
由此可见，稳定可重复对临床上应用正中关系而言，具有核心价值；而目前的正中关系记录方法，其结果都存在问题。
目前，记录正中关系的常见办法有：哥特式弓描记（Gothic arch tracing）、双手诱导法（bimanual manipulation）、颏点引导法（chin guidance）、正中咬合法（power centric bite）[9]。哥特式弓使用针-板描记，整个过程中受操作者的影响小，受到描记装置的影响大；该方法最早用于获取全口义齿的治疗性颌位，一度被认为是最有效的描记方式[10]；但是，在应用到有牙颌患者中时，该方法的可重复性差[11]。双手诱导法常用于天然牙列的咬合重建[12]，该方法依靠操作者引导，技术敏感度高，结果的可重复性差[13-14]。本课题组考察了上述各种方法结果的可重复性，发现针对无颞下颌关节病史的健康受试者，多次使用哥特式弓描记与双手诱导法记录正中关系，髁突的空间位置误差范围约2 mm。颏点引导法与正中咬合法分别可以看成是上述2种方法的变种，其可重复性也较差[9]。
哥特式弓描记与双手诱导法所依据的正中关系定义和理论背景完全不同。哥特式弓描记会把髁突引导到最后退位，而双手诱导法则会将髁突引导到前、上位[1-2]。这种对髁突在关节窝内相对位置，以及关节盘与髁突的相对位置关系的争议，一直是正中关系定义争论的焦点[1,15-16]。虽然前述几种记录方法都能达到临床可接受的结果，但是经过反复测量后，其可重复性均存在相当的误差。
3 基于历史的思考和改进
在正中关系的定义中过分强调解剖结构的空间关系，而不考虑个体之间的差异，试图通过规定“髁突-关节窝”或“髁突-关节盘”的位置关系以适用各种情况，不可取。正中关系的临床目的是为了确定一个能够让口颌系统稳定协调的建颌位；而要达到该目标，只需确定一个可重复的参考起点，再通过不断试错的方法找到个体最适建颌位即可。现有的检查手段如：以颞下颌关节紊乱综合征诊断标准（diagnostic criteria for temporomandibulardisorders，DC/TMD）为代表的临床检查标准、影像学检查结果、髁突轨迹描记、关节音分析和咀嚼肌电生理分析等，能比较系统地评价特定下颌位置上的口颌系统功能状态，即评价确定的治疗性颌位是否正确。如此，便可以通过一个稳定的起点和反复调整试错的方式来确定最适建颌位。
目前，与该思路最接近的正中关系记录方法是“下颌参考位”（reference position）的概念[17]。其记录方法的技术敏感性相对前述几种方法低，去除了术者或描记设备的干扰，其记录的可重复性略优于双手诱导或者哥特式弓描记（统计结果参见表1）。经本课题组改良，临床操作进一步简化，技术敏感性进一步降低，更适于在临床广泛使用。
改良“下颌参考位”记录的基本过程分为以下4步。1）咀嚼肌去极化。2）制取前牙区咬合记录：在患者上前牙舌侧放置咬合记录材料，嘱患者自然闭口到下前牙接触咬合记录材料而牙列不接触的状态并保持。3）检查可重复性：咬合记录材料硬化后，嘱患者在小范围内快速张闭嘴，观察运动的可重复性。4）制取全牙列咬合记录：在患者双侧后牙区放置咬合记录材料，嘱患者闭口咬到下前牙接触咬合记录的颌位（即步骤2记录的颌位），待咬合记录硬固后可取下用于上架（图1）。
与经典记录方法不同，该改良操作过程简化了咬合记录的制取方式（第2、4步），用硅橡胶分次注射的方式替代了经典的硬质蜡基托加铝蜡的记录方式，在简化操作步骤的同时减薄了咬合记录的厚度，从而减小记录时升高垂直记录带来的误差。此外，在操作过程中增加了检查可重复性的步骤（第3步），提高可重复性。整个记录过程去除了术者的手法干扰，消除了技术敏感环节；经过简单培训，改良“下颌参考位”记录法可以在普通口腔门诊广泛推广。
确定“下颌参考位”后，便可以通过可逆的诊断性干预手段（如咬合板），测试和调整口颌系统功能。诊断性干预后，系统评估口颌系统的健康和功能状态，确认良好后，可以作为最适建颌位；否则，对治疗性颌位进行调整，然后重复之前的测试和检查，直到找到最适建颌位。
关于正中关系定义的争论会随着技术的进步逐渐消弭，而出现更完善的新理论。目前，在下颌功能分析与检测都日臻完善的背景下，只要有一个可靠的参考起点，就可以通过试错的方式获取最适建颌位。在临床工作中，当需要用到“正中关系”概念时，更主动地关注口颌系统的功能，而不过多地拘泥于具体的髁突空间位置关系，是一个值得广泛推广的治疗理念；改良的参考下颌位记录方法，可以有效地配合该理念，记录到可重复的颌位分析起点
