双种植体-杆卡固位覆盖义齿修复下颌无牙颌的临床
双种植体-杆卡固位覆盖义齿修复下颌无牙颌的临床应用
1.双种植体固位杆卡附着体的特点
双种植体固位杆卡附着体的特点包括：1)杆卡固位形式有摩擦、卡(clip)，或其与球帽及Locator等联合固位;2)杆可将部分咬合力传递至种植体以获得支持，从而减轻牙槽嵴所承受的压力，减缓无牙颌牙槽嵴的吸收与改建;3)相比非夹板式附着体，双种植体固位的杆卡可设计为三段式结构，即在种植体远中增加短悬臂。有研究者认为游离悬臂的设计使种植体承受了较大的扭力，然而也有研究者认为小于7 mm或不超过前磨牙区的短悬臂并不会对种植体产生过大的应力。正确运用短悬臂的设计可更好地抵御其上部义齿在各个方向的旋转(图1)，增加义齿的固位和稳定。因此，杆卡更适合于后牙区牙槽嵴吸收严重的患者。
图1 颏孔区不同类型附着体稳定性分析。A：Locator附着体，2枚种植体间形成单一支点线;B：杆卡附着体，由种植体间的连接杆和远中悬臂组成3条支点线，提供抗旋结构。
2.杆卡附着体的空间要求
垂直方向上，树脂牙颈部与下颌牙槽嵴顶黏膜的距离应大于5 mm，包括杆卡宽度3 mm及牙槽嵴顶黏膜与杆底端的间隙1~2 mm以便于患者清洁;水平方向上，杆的位置应与该区牙槽嵴形态和上下前牙位置相协调，杆偏舌侧会影响患者舌体运动及发音，偏唇侧则影响人工牙的排列，也会在种植体周产生不良应力。
3.双种植体-杆卡固位覆盖义齿修复下颌无牙颌的诊疗程序
根据杆卡附着体的特点和空间要求，可将双种植体-杆卡固位覆盖义齿的诊疗程序分为以下5个步骤。1)口内检查：义齿主承托区的牙槽嵴的骨量多少及角化龈(keratinized mucosa)状况是口内检查的重点，若骨量及角化龈能为上方义齿提供稳定与支持作用时，Locator等非夹板式附着体即可获得良好的修复效果;若牙槽嵴存在重度吸收且缺少角化龈，可设计为杆卡附着体。2)诊断排牙及空间测定：制取下颌无牙颌印模、灌注石膏模型、制作树脂暂基托、记录颌位关系及诊断排牙，测定人工牙组织面距牙槽嵴顶的距离，若垂直向距离≥5 mm，则可获得充足的空间以设计为杆卡附着体并保留下方自洁区;若垂直向距离<5 mm，则设计为非夹板式附着体。3)杆卡及种植位点设计：理想的杆位置应能将咬合力沿种植体长轴传递至种植体周围，若下颌牙槽嵴重度吸收，诊断性试排牙后的前牙人工牙位于牙槽嵴唇侧，可将杆设置于牙槽嵴稍偏唇侧，以防止因人工牙远离杆而在咀嚼时对杆及种植体产生较大的侧向力;当人工牙位于牙槽嵴正上方时，应将杆放置在人工牙与牙槽嵴顶之间。
杆卡设计完成后，患者佩戴依据诊断排牙所复制的放射导板(radiationguide)进行锥形束计算机断层扫描(cone beamcomputerized tomography，CBCT)检查，确定种植位点并选择直径与长度合适的种植体。CBCT检查时还需注意2个种植位点间牙槽嵴顶的高度是否在同一水平，若相差过大或存在骨尖嵴，则应在种植术中修整牙槽嵴，使2枚种植体平台处于同一水平位置以保证上部的杆与牙槽嵴顶平行。4)导板引导下的种植手术：复制诊断性排牙制作种植导板，引导医生按照术前设计的位点植入种植体，并使2枚种植体平行。5)最终修复：种植体完成骨整合后，制作个性化印模托盘，使用聚硫(polysulfide)橡胶或聚醚(polyether)橡胶同时制取种植体及下颌无牙颌终印模，再次于口内试戴人工牙。完成杆卡及义齿的制作，于口内试戴杆卡，X线片检查杆卡与种植体肩台的密合性，试戴义齿。
4.双种植体-杆卡固位覆盖义齿修复下颌无牙颌的病例应用
患者男性，57岁，2014年11月因主诉“下活动假牙无法使用”于中山大学附属口腔医院修复科就诊。患者曾于外院多次行全口义齿修复，但固位效果均不理想，患者希望改善下颌义齿的固位以更好地恢复咀嚼功能，因经济条件所限拒绝种植体支持的固定义齿修复。
1)口内检查：上下颌牙列缺失，下颌牙槽嵴萎缩且后牙区缺乏理想的角化龈(图2A)。上颌原义齿固位及稳定性可，下颌原义齿固位及稳定性差。
2)诊断排牙及空间测定：按黏膜支持式全口义齿的制作流程完成人工牙排列并试戴，检查患者的垂直距离、水平颌位关系、美观、发音及咬合。使用油泥型硅橡胶(Aquasil Soft Putty/Regular Set，Dentsply公司，美国)包绕下颌人工牙，沿面从左至右纵切，将人工牙复位于硅橡胶，测定颏孔区人工牙颈缘与下颌牙槽嵴顶间的距离约6 mm，满足杆卡对修复空间的要求(图2B~F)。
图2 口内检查及修复空间的测定。A：上颌与下颌牙槽嵴中度吸收;B：油泥型硅橡胶包埋人工牙;C：从左至右沿人工牙切缘及颊尖连线纵切硅橡胶;D：保留颊侧硅橡胶并将前牙区人工牙复位;E：测定人工牙颈缘至牙槽嵴顶的垂直距离;F：观察人工牙与牙槽嵴顶的水平关系。
3)制定治疗计划：黏膜支持式总义齿修复上颌无牙颌;种植体-杆卡固位覆盖义齿修复下颌无牙颌。根据人工牙的排列设计杆的位置，使杆位于牙槽嵴与人工牙间，并设计种植位点(图3A);运用双侧游离端短悬臂，增加义齿稳定与固位。依诊断排牙翻制种植手术导板。
4)种植手术：依据种植手术导板，在下颌双侧侧切牙与尖牙之间的位点各植入1枚3.8 mm × 11 mm种植体(XIVE，Friadent公司，德国)，植入扭矩25 N·cm(图3B)。
图3 种植位点及手术。A：根据人工牙与牙槽嵴顶水平关系设计杆卡及种植位点，使杆位于牙槽嵴顶与人工牙之间;B：按照设计位点植入2枚种植体。
5)最终修复：种植术后8周，使用个别托盘及聚醚橡胶(Impregum™ Penta™ Soft，3M ESPE公司，美国)制取印模(图4)，于终模型上制作下颌蜡堤。将上颌诊断排牙戴入口内，调整下颌蜡堤至理想的垂直距离，用硅橡胶(Occlufast，Zhermack公司，意大利)记录咬合关系并恢复排牙(图5)。再于患者口内试戴检查，制作杆卡及全口义齿。采用计算机辅助设计与制作(computer aideddesign/computer aided manufacturing，CAD/CAM)技术切削纯钛杆(图6)。口内试戴杆卡及全口义齿(图7A、B)，拍摄X线片检查杆与种植体平台的密合性(passive fit)(图7C)，将基台种植体连接并加力至25 N·cm，完成最终修复(图7D)。修复完成后8个月及18个月复诊，检查见义齿固位良好，义齿无折断或破损。杆卡周围软组织健康，无红肿，无牙石及明显菌斑堆积，探诊无出血，未探及种植体周袋(图8)。对治疗前后患者的口腔健康影响程度量表(oral health impact profile，OHIP)-14评分及治疗后满意度模拟评分(visual analogue scale，VAS)进行分析。原义齿OHIP-14评分为22，主要为对咀嚼及发音功能不满意，治疗后评分为3，即旧义齿的不适症状得到明显改善。VAS除清洁为80外，其余项均为100，平均分为97.14。因此，设计方面应为杆与牙槽嵴之间预留足够的空间以利于卫生清洁。
图4 终印模制取。A：模型树脂连接印模转移杆;B：下颌终印模。
图5咬合关系记录及排牙。A：调整蜡堤并用硅橡胶记录颌位关系;B：总义齿排牙试戴。
图6 计算机辅助设计杆的形状与位置。A：左侧观;B：右侧观。
图7 最终修复效果。A：全口义齿;B：固位卡组织面观;C：X线片检查杆卡的被动就位，左侧未旋入基台螺丝，右侧旋入基台螺丝;D：正面微笑照。
图8 杆卡口内照。A：杆卡初就位;B：8个月复诊;C：18个月复诊。
非夹板式固位覆盖义齿的适应证选择与杆卡附着体固位覆盖义齿的不同在于：1)患者的下颌牙槽嵴应具有较充足的角化支持组织(图9A)以获得良好的黏膜支持;2)人工牙距离下牙槽嵴距离可<5 mm(图9B)。此时，种植体对上部义齿主要起固位的作用，咬合力则由牙槽嵴及黏膜承担(图9C~F)。
图9 Locator覆盖义齿修复病例。A：口内检查见角化支持组织充足;B：空间检查示人工牙底端距牙槽嵴顶<5 mm;C：种植体植入;D：Locator基台口内观;E：修复效果微笑照;F：修复效果口内照。
