牙冠修复治疗中的咬合要点
牙冠修复治疗中的咬合要点
牙冠修复治疗时，即便是一颗牙的治疗也与咬合有关。“只能涉及”咬合。那么，为了避免对牙齿的机械应力，应该需要调整之前也提及过的所有项目(表1)吧？
日常临床中进行最多的咬合调整是最大牙尖交错位(以下简称ICP)下的不均等的咬合接触的调整，表1所示的发挥功能时的干扰的调整。但是，有些病例、治疗内容还需要考虑表1的1~3的必要性，确定治疗方针。
颞下颌关节和咀嚼肌在生理性健全的状态下，如果上下颌牙齿在合适的咬合高度下为ICP，从力的观点上看，口颌系统可以维持生理性稳定状态。
因此，牙冠修复治疗时，治疗目标是口颌系统的部位处于生理性稳定状态（图1）。首先要看的是，眼前要治疗的患者“口颌系统的哪个部位有异常”。
判断要治疗的下颌位
如果有需要进行牙冠修复治疗的牙齿，有必要对该患者所需的治疗进行分类、判断(表2)。笔者们经常参考“Lytle&Skurow的修复治疗的四大分类”作为有效分类。
但是，本书中大致考量应该在最大牙尖交错位(ICP)进行治疗，还是在中心位(CR)生理性髁突稳定位进行治疗。
表2诊查项目。根据病例（根据各个患者的问题）在①~⑬中进行必要的诊查。并非所有的症状都需要进行①~⑬的诊查。
在ICP的下颌位进行治疗的病例
如果垂直止挡·咬合高度·前导·TMD没有问题，需要注意的是当前咬合高度的维持和成为机械应力的咬合干扰的状态。在ICP的下颌位进行治疗的病例①(图2a~I)——无垂直止挡、咬合高度、前导、TMD问题。
主诉是右下6金属陶瓷冠的断裂，因此要换新冠。需要治疗的牙齿只有这一颗。治疗这颗牙齿需要注意些什么呢？
即便只是一颗牙齿，也要根据情况、材料加以注意。右下6的金属陶瓷冠是8年前安装的，直到前年拔除右下7为止都没有缺损，没什么问题。材料为陶瓷，是最里面的一颗磨牙。需要注意的是邻牙为种植体。
图2a只进行右下6的牙冠修复(没有TMD等问题)。
图2b基牙的牙科X光片。右下5为种植体。右下7缺损。因为上颌牙桥右上7不可能伸长，只进行了右下6的牙冠修复治疗。应该给予怎样的咬合呢？
图2c基牙的状态。
图2d～f通过模型进行制作时，右下6的接触更强(d)，但在口腔内右下5的接触更强(e)。通过硅树脂材料检查接触状态后就知道了(f箭头部)。
没有牙周膜的种植体和天然牙，移位性是不同的。由于无法在模型上进行调整，因此需要对口腔内进行观察。
图2g～i填入陶瓷，再次调整，进行了口腔内接触点的调整。由于金属冠等情况下之后很难进行填补，邻牙为种植体时，让技工做高一点。
图2j～l此病例在当前的ICP制作了牙冠修复体。
由于右下7的缺损，对于成为下颌右侧最里面一颗磨牙的右下6的牙冠修复体要注意以下几点。
①因为右下6为天然牙，右下5为种植体，注意移位性的差异。
②注意功能时咬合(功能时咬合干扰)。对牙齿来说成为负担的咬合接触中有如下事项。
·功能时的咬合干扰(工作侧的干扰、非工作侧的干扰、前方运动下的干扰、前侧方运动、后方偏位上的干扰)
·功能异常(夜磨牙症)时的干扰
③注意功能异常。为了保护右下6陶瓷冠，还有将远中壁(图2j○部)设计为金属的方法，但会干扰下颌运动，为了避免对牙冠修复体施加负荷(图2 k，I蓝·绿区域的干扰)，此病例没有在图2j○部设置接触点。
在ICP的下颌位进行治疗的病例②——应在诊查后确定是否在ICP进行治疗的病例（图3）
图3a～c初诊时的状态。主诉为右上4的松动(有固定处理的既往史)。作为术者有点在意正中裂……
图3d牙科X光片。右上4部的部位特异性牙周病在发展。判断右上4不可能保留。
图3eICP右侧的尖牙关系。上下尖牙间有空间(箭头)，侧方运动初期右上4、右下4为导牙。另外，即便是非工作侧(平衡)运动，右上4、右下4也有干扰。口腔内诊查中不仅右上4有早接触，左上1、2也有，于是决定在CR·生理性髁突稳定位进行模型诊查。
图3f在CR·生理性髁突稳定位进行模型诊查。右上4、右下4和左上12、右上12有早接触。推测左上12的唇侧转移也受到了正中滑动等负荷的影响，但现在的滑动量很少。好像不需要担心之后进一步被挤出。
图3j左上3和右上3的位置。经诊断，从ICP开始进行侧方运动时为干扰牙的右上4可能随着牙周病的发展而恶化至今，通过临时修复体对右上3的舌侧面形态进行修正。
图3k侧方导牙的状态。如果尖牙诱导的角度、接触状态过强，还会给尖牙造成负担。
图3l尖牙诱导角度的调整。能够在毫无抵抗的情况下顺利地进行诱导。
图3m临时粘接临时修复体后3个月。一边进行整体牙周治疗一边定期复查。
图3n洗净（临时粘接材料的溶解）的确认。发现临时粘接材料没有洗净，对两基牙的负荷没有偏重，于是决定进行最终牙冠修复体的印模。
图3o交叉安装。因为包含尖牙的牙冠修复，将长期临时粘接临时修复体得到的患者固有的引导通过树脂记录在切割台上。
根据交叉安装程序（交叉安装法：能够将通过临时修复体完成的美观性和功能转移到作业模型上），可以复写（复制）到最终牙冠修复体上。
图3p、q术后的口内照和牙科X光片
主诉为右上4的松动。从牙科X光片上看，右上4也不可能保留了。由于患者拒绝接受种植治疗，采用了右上③4⑤的牙桥设计。仅右上4部位特异性牙周病发展、上颌前牙咬合分离等咬合不协调问题令人担忧。
还进行了下颌位的诊查。通过安装在中心位（CR）·生理性髁突稳定位上的诊断用模型发现下颌偏位（图3f）。但是，TMD问诊表、颌功能检查几乎没有问题。从牙科医生的审美来看，确实感觉有一点正中咬合分离。还有下颌的偏位。但是，这位患者对此并无不满。到如今63岁也没有TMD症状，对日常的生活也没有任何影响，只希望解决右上4部。
像这种病例，需要追求术者的咬合理想，进行矫正下颌偏位的治疗吗？偏位量为CPI（髁突位指示表）右1mm·左1mm多（图3g）。该病例在当前的ICP进行了治疗。
图3gCPI(condylar positionindicator:髁突位指示表:测量咬合器上中心位的condyleposition和最大牙尖交错位的condyleposition的位置差。图表的中心为CR时，红点为ICP时)诊查。左右都有1mm左右的下颌偏位。
像牙桥这种固定式缺损修复，要尽可能避免基牙的机械应力。该病例的早接触在右上4、右下4，另外，从ICP开始进行右侧方运动时，没有右侧尖牙间的接触（图3e），初动时右上4为导牙。推测右上4的牙周病发展过程中机械应力可能会加重病情。需要充分观察尖牙诱导的确保和临时修复体上的临时粘接材料有无溶解。
