全口义齿的吸附机制
全口义齿在修复临床工作中有着广泛应用，本文将主要讨论全口义齿的吸附机制。口腔医师有责任使用手头现有材料来获得吸附力，以确保义齿固位。全面理解吸附机制是获得全口义齿有效吸附力的首要前提。
一、上颌全口义齿的吸附机制
全口总义齿佩戴者最有可能出现的问题是上颌义齿下垂，其次是下颌义齿上浮。所以，首先要获得上颌全口义齿的有效吸附力。
上颌的封闭机制较下颌简单，有两种封闭机制：
（1）内外双重封闭(唇颊区域) （图1）
在上颌牙槽嵴的前牙区和后牙区，义齿基托的外表面与唇颊黏膜接触，基托内表面与牙槽嵴黏膜接触。唇颊侧基托像三明治一样被夹在两种可动黏膜之间，这种封闭机制称为内外双重封闭，是最强有力的封闭形式。由于上颌磨牙区颊黏膜移行皱襞的可移动性最小，采用印模膏或重体硅橡胶印模材料较易取得基托边缘印模并获得良好封闭。
图1
（2）紧密接触封闭(后腭区)（图2）
通过一薄层唾液使义齿基托的组织面后腭边缘封闭区紧密贴合，获得上颌全口义齿的后腭区封闭，此封闭机制称为紧密接触封闭。当作用于上颌全口义齿的脱位力大于唾液表面张力时，空气泄漏并破坏此处的封闭。这就强调制取终印模时应采用相对流动的蜡或印模膏材料对后腭边缘封闭区取压力性印模的必要性。在石膏模型上刻出后堤区也是确保良好后缘封闭的有效手段。(图3)
图2
图3
上颌全口义齿的封闭有两种形式：唇颊区的内外双重封闭和后腭区的紧密接触封闭(图4)。内外双重封闭提供强大的封闭效果，而紧密接触封闭相对较弱。所以，增强后腭区的紧密接触封闭是获取上颌吸附力的重要举措。
图4
二、下颌全口义齿的吸附机制
下颌全口义齿吸附力的必备条件与上颌义齿一样，即封闭所有边缘和满足吸附相关原则(图5)。
图5
（1）下颌全口义齿吸附要求
①封闭义齿边缘：义齿边缘与可动性口腔粘膜完全封闭对于确保下颌总义齿有效吸附是必要的。
②吸附的建立：咬合力作用与义齿时挤压出唾液，在义齿基托组织面 形成暂时负压。口内黏膜与舌体亦提供支撑。
③吸附的保持：建立吸附后， 患者张口时义齿不松脱。
（2）全口义齿口内状态
①下颌休息位：下颌位于休息位时，上下颌义齿的人工牙没有咬合接触。
②吞咽时（人工牙在咬合状态）：人工牙在咬合状态，吞咽过程中咬合压力可挤压处唾液。
③张口时：虽然可动黏膜产生脱位力， 吸附力在没有压力的情况下仍可保持。
（3）下颌总义齿封闭机制：
下颌吸附机制较上颌复杂，由4种主要封闭形式组成(图6):
A.蓝， 内外双重封闭， 舌下转折区松软组织处的 内外双重封闭。
B.绿 ，下颌舌骨后窝区的补偿性封闭。
C.红，义齿基托组织面与磨牙后垫组织的紧密 接触封闭（内封闭）
D.义齿基托与舌体侧缘及颊粘膜接触的外封闭。
图6
（4）开闭口时的舌体运动
图7显示张闭口时舌体的运动。张口时，舌体后缩产生空间，舌下黏膜转折区的边缘封闭破坏，同时磨牙后垫处的封闭也由于与舌体脱离接触而遭到破坏。舌体运动时在义齿基托和舌体之间形成空间，尤其是舌下黏膜转折处和下颌舌骨后窝区，下颌的这些区域必须特别重视。很容易理解一个很小的空气渗漏就可以瓦解整个封闭，导致义齿吸附力丧失产生移位。
图7
（5）内外双重封闭(唇颊区)
下颌义齿基托的唇颊封闭通过唇颊黏膜与义齿基托抛光面接触形成，牙槽嵴黏膜与基托组织面接触。换而言之，义齿基托如三明治般位于两种可动黏膜之间，称为内外双重封闭，形成最稳定强大的封闭(图8)。
（6）舌体区的封闭
图9
A.舌下皱褶区的封闭
①海绵样组织丰富时
本段阐述舌下黏膜转折区的封闭。图10描述了1例剩余牙槽嵴后部海绵样组织丰富的患者。制取功能性印模时松软海绵样组织可拉深拉宽，从而获得义齿边缘足够厚的良好印模。尽量扩展基托与黏膜的接触面积，确保强大稳定的封闭(图11)。
还有另外一个益处。图12显示了下颌休息位的黏膜状态，蓝线标注了与舌下黏膜接触的义齿基托表面。图12表示开口时仍存在黏膜与义齿基托的接触。开口时舌体后缩，咀嚼时各个方向运动，而蓝色标注的义齿表面仍与舌下黏膜保持稳定接触。所以，当舌下转折区有大量松软海绵样组织时，可获得最有效的内外双重封闭。
图10-12
②海绵样组织缺乏时
舌下转折区海绵样组织缺乏时，开口过程中舌体后缩，极易破坏封闭(图13、14),下颌总义齿很难获得吸附。
图13-14
③口内和模型上舌下转折区的口腔环境
由于印模准确反映了口腔环境，将口内检查与模型联系非常重要(图15)。将海绵样组织丰富与匮乏的病例进行比较，为技师的技工室制作提供重要信息。模型上深且厚的黏膜转折有利于获得良好的下颌义齿吸附和封闭。相反，舌下转折区海绵样组织匮乏形成表浅的舌沟，不利于义齿吸附。
图15
B.下颌舌骨肌窝区的补偿封闭(图16、17)
图18显示义齿在下颌舌骨肌窝区边缘下存在间隙。部分舌侧义齿边缘在下颌舌骨肌窝区与舌下黏膜不接触，严格说来此区的封闭不完全。此区的封闭通过舌体侧缘压住基托的舌侧抛光面形成，而非基托与口腔黏膜的紧密接触此即为补偿封闭。只要操作者愿意，舌侧义齿边缘下的间隙可确保基托边缘伸展至下颌舌骨窝区。
为获得补偿封闭，舌侧抛光面必须形成侧壁来承受舌体对基托的压力(图19)。为达此目的，不论牙槽嵴条件如何，个别托盘边缘应超过下颌舌骨崎至少2～3mm。如图20所示，如果义齿基托向下颌舌骨肌窝伸展不充分，短于下颌舌骨嵴，舌体将导致义齿侧方移位。尤其牙槽嵴吸收的患者，空气容易泄漏破坏吸附。
图16-20
（7）磨牙后垫区封闭机制
理解磨牙后垫区的封闭机制对于读者寻求下颌义齿吸附是极其重要的。包括磨牙后垫区黏膜与义齿基托组织面的紧密接触封闭，即内部封闭；舌体与颊黏膜在磨牙后垫区义齿基托上方形成的紧密接触封闭，即外封闭。
由于舌体与颊部的接触(外封闭)在开口时丧失,内部封闭发挥主要作用。外部封闭从义齿外侧和磨牙后垫上方发挥次要作用，吞咽过程中当上下颌人工牙接触时有助于负压形成。
临床上两种封闭都是获得稳定封闭所必需的。必须牢记对封闭机制理解不透彻的话，磨牙后垫周围是最难获得吸附力的区域。
图21-24
①磨牙后垫区黏膜表面与义齿基托组织面的紧密接触封闭
此区域的封闭机制本质上与上颌后腭区的紧密接触封闭相似(图25)。然而，此区面积显著小于后腭区，应特别关注。
磨牙后垫周围附着许多肌肉，但自身没有肌肉直接附着。取模时的压力和张口时翼下颌初带的牵拉都会导致磨牙后垫变形，后缘向上后移位。因此，磨牙后垫变形的风险很高。
当义齿就位于承托区黏膜时，基托的组织面形成负压。初印模和终印模获得的磨牙后垫的准确形态应该是闭口下颌休息位时磨牙后垫的自然形态。
获得下颌义齿吸附力的第一步就是制取口腔静止状态的印模，包括下颌休息位时的磨牙后垫(图26)。在全牙列缺失患者使用FCB托盘(图27)制取下颌初印模可达此目的。托盘上对应于磨牙后垫远中和颊棚区的部分被去除以防止印模上磨牙后垫和周围区域变形。
采用此种托盘制取初印模后，可在翻制的模型上制作合适的个别托盘，为获得紧密接触封闭在磨牙后垫区磨短。
图25-27
②磨牙后垫区抛光面上舌体与颊黏膜的后缘封闭
A.颊舌闭合点(BTC point)
磨牙后垫上方颊黏膜与舌体紧密接触确保下颌总义齿的后缘封闭。1988年Onogi和Someya用内镜证实闭口时颊黏膜覆盖于磨牙后垫区义齿基托上(图28)。后来又强调闭口时磨牙后垫上方颊黏膜与舌侧缘的接触增强了后缘封闭，将此接触点命名为颊舌闭合点(BTC point)(图29)。
B.颊舌闭合点的形成
图30显示颊舌闭合点相对于后缘封闭的位置。图示BTC点大多位于磨牙后垫远中1/3处，即意味着除非义齿基托边缘伸展超过BTC点，否则磨牙后垫上方颊黏膜与舌体将不能形成完全的紧密接触封闭。
图示义齿基托短于BTC点时，空气渗漏导致封闭破坏。这明确证实整个磨牙后垫都被薄层义齿基托覆盖时才能形成完整的后缘封闭。此区的基托太厚将会干扰BTC点形成，导致后缘封闭不完整。
当上颌义齿覆盖上腭时，后缘与软腭接触，形成强大的封闭。相比较而言，义齿基托的上腭部分切除后，缺少腭板的义齿封闭显著减弱。由于义齿行使功能时可在牙槽嵴黏膜上移动，如果义齿基托的整个边缘与软组织完整接触，将获得更为有效的边缘封闭来抵抗义齿移动。
图28-30
C.BTC点在下颌容易获得的原因
为何颊舌闭合点在下颌后部更容易形成?有三方面原因：
①下颌颊黏膜转折的移动范围较上颌大
②下颌牙槽嵴舌向倾斜，使颊黏膜更容易向内运动。相反，上颌牙槽嵴更为直立，阻碍了颊黏膜向内移动(图31)。
③在磨牙后垫颊侧根部有一系带样结构，称为Someya肌腱，将颊黏膜强有力的向内拉。
颊舌闭合点的形成是每个人都有的，无论有无牙列都具有的生理功能。事实上，食物不会滞留在磨牙后垫后方的间隙中也证实了颊舌闭合点的存在。为了确保颊舌闭合点形成，在磨牙后垫上方必须有空间允许颊黏膜和舌体进入。此间隙位于磨牙后垫和上颌结节之间，至少3mm。健康牙列者此间隙为5.0~7.0mm,提示无牙颌患者至少有3mm,允许颊舌闭合点形成，并恢复适当的咬合垂直高度(图4-34)。如果由于种种原因患者的垂直距离无法升高，不能获得形成颊舌闭合点所需空间，义齿基托很难完全覆盖磨牙后垫，则无法获得义齿吸附。
图31-34
E.BTC点如何形成
通过内镜动态影像记录分析颊舌闭合点的形成。如图35所示：
①从开口位到闭口位：磨牙后垫区的颊黏膜悬于义齿基托上方。舌体向磨牙后垫方向运动，与颊黏膜接触，形成颊舌闭合点。此现象与MRI观察相同。
②从闭口位到开口位：开口时颊舌闭合点消失，颊黏膜向磨牙后垫的颊侧外向移动，舌体向内下运动，磨牙后垫上方的接触封闭消失。仅通过磨牙后垫表面黏膜与基托组织面的紧密接触封闭来确保义齿的稳定。
观察结果显示，磨牙后垫区发挥主要封闭作用的是磨牙后垫表面黏膜与基托组织面的紧密接触封闭，防止开口时颊舌闭合点消失后义齿移位。这些发现也表明磨牙后垫上方颊舌闭合点的形成对于闭口时义齿基托组织面负压的建立是十分必要的。
图35
三、小结
如果对吸附机制理解不透彻的话，无论花费多少时间和精力在临床技术上，我们都不可能获得良好的全口义齿吸附力。在治疗牙槽嵴条件较差的患者时，更要在操作中倍加注意，防止全口义齿松动脱位。
